Bienvenue dans la section "Chiropratique" du Dr Sylvain Desforges, chiropraticien
Ici, vous trouverez tout ce que vous vouliez savoir concernant la chiropratique.
Historique de santé
Nom:
Prénom:
SYMPTÔMES SUBJECTIFS
Problèmes (douleurs ou symptômes) principaux ?
Depuis quand ?
Chute Oui Non Date (J/M/A)
Expliquez la chute:
Accident Oui Non Date (J/M/A)
Expliquez l'accident:
Mes douleurs me gène dans les activités suivantes:
Travail Sommeil Marcher S'asseoir Debout Auto Sports
Pencher Tourner la tête: Droite Gauche
Autre
Je ressens mes symptômes: Constant Intermittent Variable
Mes symptômes sont aggravés: Avec mouvement Sans mouvement
Mes symptômes sont ressentis comme: Point Douleur diffuse Douleur irradiante
Lourdeur Engourdissement Perte de mobilité Perte de force
Perte de sensation
Encerclez les endroits ou vous ressentez des douleurs ou symptômes sur le modèle suivant:
Vous pourrez encercler seulement après avoir imprimer ce document.
Souffrez-vous de:
| OUI | NON | OUI | NON | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Allergies | Étourdissements | |||||
| Anxiété | Perte d'équilibre | |||||
| Asthme | Otites | |||||
| Bronchite | Énurésie (pipi au lit) | |||||
| Colite | Nausée | |||||
| Constipation | Vision embrouillée | |||||
| Douleurs menstruelles | Perte de mémoire | |||||
| Brûlement d'estomac | Perte de concentration | |||||
| Zona | Dépression | |||||
| Hypertension | Acouphène | |||||
| Hypotension | Insomnie | |||||
| Nervosité | Maladie cardio-vasculaire | |||||
| Neurose | Diabète | |||||
| Palpitation | Migraine | |||||
| Paralysie faciale | Fatigue chronique | |||||
| Névralgie faciale | Coliques | |||||
| Sinusites | Fibromyalgie | |||||
Autres problèmes de santé:
| OUI | NON | |||
| Avez-vous déjà consulté un ostéopathe ? | Qui? | |||
| Avez-vous eu une chirurgie dans les 6 derniers mois ? | Quand? | |||
| Prenez-vous des médicaments ? | Pourquoi? | |||
| Avez-vous eu des radiographies (dents, poumons, etc.) dans les 6 derniers mois ? | Quand? Pourquoi? |
| ||
| Êtes-vous enceinte ? | Depuis quand? |
Tags: 
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