loginregister

Chiropratique

Nuage de tags



Bienvenue dans la section "Chiropratique" du Dr Sylvain Desforges, chiropraticien

Ici, vous trouverez tout ce que vous vouliez savoir concernant la chiropratique.

Chiropratique > Formulaires > Formulaire patient en-ligne

Formulaire patient en-ligne

Ce formulaire va nous aider, lors de votre première visite en chiropratique, ostéopathie ou naturopathie avec le Dr Sylvain Desforges, à déterminer votre histoire de santé.


Nom: Prénom:

Adresse:

Ville: Province:

Code Postal Tel domicile:

Tel bureau: Ext.

Courriel:

Occupation:

Raison de votre visite:

Date de naissance (J/M/A): Age:

Sexe: M F

État civil: Marié Veuf Célibataire Divorcé(e) Autre

Avez-vous une assurance couvrant vos soins ? Oui Non

Nom de la compagnie d'assurance:

Numéro de la police d'assurance:

Référence: Journal Pages Jaunes

  Un de nos patients

Je comprends bien et conviens que je suis personnellement responsable du règlement des honoraires pour services rendus qui me seront facturés directement. Je comprends aussi que si je devais suspendre ou mettre fin aux soins et traitements, tous les honoraires pour services professionnels rendus seront exigibles et payables immédiatement.

Signature du parent obligatoire si moins de 18 ans

Signature: _______________________________

Date (J/M/A)

Tags: chiropraticien   formulaire  

Dr Sylvain Desforges, B.Sc., D.C., D.O., N.D., chiropraticien
Vous pouvez me contacter au:
Tél.: (450) 348-4477 ou (450) 562-3563
Courriel: admin@drdesforges.com
Web: www.drdesforges.com
  Voir cet article en format PDF Imprimer cet article Envoyer cet article

Naviguer à travers les articles
Article précédent Coupon-rabais Historique de santé Article suivant

DID YOU KNOW … that there’s a simple formula that has been *scientifically proven* to prevent and CURE virtually all diseases?  Find out why this one-minute therapy is being suppressed in the U.S. while more than 15,000 European doctors have been using it to heal millions of patients – and how you can use it, too.
To learn more, click here...


Translate this page


Plan du site


Sites d'intérêt




 
 
 
Une deuxième opinion pour vos maux de dos SOS hernie discale décompression neuro vertébrale SOS tunnel carpien laser doux Centre chiropratique, ostéopathie, décompression neuro vertébrale, laser doux, radiographies en mouvement à Saint-Jean-sur-Richelieu chiropraticien, ostéopathe à Saint-Jean-sur-Richelieu et Laval blessure sportive et laser doux Chiroblog, le blog chiropratique du Québec SOS bursite laser doux SOS bursite laser doux blanchiment des dents professionnel