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Bienvenue dans la section "Chiropratique" du Dr Sylvain Desforges, chiropraticien

Ici, vous trouverez tout ce que vous vouliez savoir concernant la chiropratique.

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Formulaire patient en-ligne

Ce formulaire va nous aider, lors de votre première visite en chiropratique, ostéopathie ou naturopathie avec le Dr Sylvain Desforges, à déterminer votre histoire de santé.


Nom: Prénom:

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Ville: Province:

Code Postal Tel domicile:

Tel bureau: Ext.

Courriel:

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Raison de votre visite:

Date de naissance (J/M/A): Age:

Sexe: M F

État civil: Marié Veuf Célibataire Divorcé(e) Autre

Avez-vous une assurance couvrant vos soins ? Oui Non

Nom de la compagnie d'assurance:

Numéro de la police d'assurance:

Référence: Journal Pages Jaunes

  Un de nos patients

Je comprends bien et conviens que je suis personnellement responsable du règlement des honoraires pour services rendus qui me seront facturés directement. Je comprends aussi que si je devais suspendre ou mettre fin aux soins et traitements, tous les honoraires pour services professionnels rendus seront exigibles et payables immédiatement.

Signature du parent obligatoire si moins de 18 ans

Signature: _______________________________

Date (J/M/A)

Tags: chiropraticien   formulaire  

Dr Sylvain Desforges, B.Sc., D.C., D.O., N.D., chiropraticien
Vous pouvez me contacter au:
Tél.: St-Jean-sur-Richelieu (450) 348-4477 ou Laval 1-877-462-6200
Courriel: admin@drdesforges.com
Web: www.drdesforges.com
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