loginregister

Main Menu

Nouveau Livre

Nature d'une mort annoncée

"Nature d'une mort annoncée"

par

Sophie Juramy

Sophie Juramy

OPTI-MSM

Bienvenue dans la section "Naturopathie" de la clinique chiropratique du Sylvain Desforges, chiropraticien

Ici, vous trouverez tout ce que vous vouliez savoir concernant la naturopathie.

Naturopathie is developed by The SmartFactory (http://www.smartfactory.ca), a division of InBox Solutions (http://www.inboxsolutions.net)
Naturopathie > Formulaires > Formulaire Patient en-ligne
Formulaire Patient en-ligne
Published by Drdesforges on 2006/7/9 (1930 reads)

Nom: Prénom:

Adresse:

Ville: Province:

Code Postal Tel domicile:

Tel bureau: Ext.

Courriel:

Occupation:

Raison de votre visite:

Date de naissance (J/M/A): Age:

Sexe: M F

État civil: Marié Veuf Célibataire Divorcé(e) Autre

Avez-vous une assurance couvrant vos soins ? Oui Non

Nom de la compagnie d'assurance:

Numéro de la police d'assurance:

Référence: Journal Pages Jaunes

  Un de nos patients

Je comprends bien et conviens que je suis personnellement responsable du règlement des honoraires pour services rendus qui me seront facturés directement. Je comprends aussi que si je devais suspendre ou mettre fin aux soins et traitements, tous les honoraires pour services professionnels rendus seront exigibles et payables immédiatement.

Signature du parent obligatoire si moins de 18 ans

Signature: _______________________________

Date (J/M/A)

  View this article in PDF format Print article Send article

Navigate through the articles
Previous article Historique de santé

Signet à partager

Pour un rendez-vous avec le docteur Desforges

Contactez-nous aux numéros de téléphone suivant:

St-Jean-sur-Richelieu: (450) 348-4477

Lachute: (450) 562-3563

Autres Articles en Naturopathie

Ostéopathie

Articles en Homéopathie

ENDERMOLOGIE - LA RÉFÉRENCE ANTI-CELLULITE

endermologie
appareil d'endermologie

CE TRAITEMENT ANTI-CELLULITE EST DISPONIBLE ICI !

plus de détails

Plan du site

 

Nuage de tags

 

 
Banner  Get Free Shots from Snap.com
 
2e Opinion maux de dos SOS Hernie Discale Clinique chiropratique TAG Centre chiropratique Desforges Momentus Technologies conception web Paradise in Playacar real estate