Problèmes (douleurs ou symptômes) principaux ?

Depuis quand ?

Chute Oui Non Date (J/M/A)

Expliquez la chute:

Accident Oui Non Date (J/M/A)

Expliquez l'accident:

Mes douleurs me gène dans les activités suivantes:

Travail Sommeil Marcher S'asseoir Debout Auto Sports

Pencher Tourner la tête: Droite Gauche

Autre

Je ressens mes symptômes: Constant Intermittent Variable

Mes symptômes sont aggravés: Avec mouvement Sans mouvement

Mes symptômes sont ressentis comme: Point Douleur diffuse Douleur irradiante

Lourdeur Engourdissement Perte de mobilité Perte de force

Perte de sensation

Encerclez les endroits ou vous ressentez des douleurs ou symptômes sur le modèle suivant:

Vous pourrez encercler seulement après avoir imprimer ce document.