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Avez-vous une assurance couvrant vos soins ? Oui Non
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Référence: Journal Pages Jaunes
Un de nos patients
Je comprends bien et conviens que je suis personnellement responsable du règlement des honoraires pour services rendus qui me seront facturés directement. Je comprends aussi que si je devais suspendre ou mettre fin aux soins et traitements, tous les honoraires pour services professionnels rendus seront exigibles et payables immédiatement.
Signature du parent obligatoire si moins de 18 ans
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Date (J/M/A)