loginregister

Plan du site

Nuage de tags


Bienvenue dans la section "Naturopathie" de la clinique chiropratique du Sylvain Desforges, chiropraticien

Ici, vous trouverez tout ce que vous vouliez savoir concernant la naturopathie.

Naturopathie is developed by The SmartFactory (http://www.smartfactory.ca), a division of InBox Solutions (http://www.inboxsolutions.net)
Naturopathie > Formulaires > Formulaire Patient en-ligne
Formulaire Patient en-ligne
Publié par Drdesforges le 9/7/2006 (3327 lus)

Nom: Prénom:

Adresse:

Ville: Province:

Code Postal Tel domicile:

Tel bureau: Ext.

Courriel:

Occupation:

Raison de votre visite:

Date de naissance (J/M/A): Age:

Sexe: M F

État civil: Marié Veuf Célibataire Divorcé(e) Autre

Avez-vous une assurance couvrant vos soins ? Oui Non

Nom de la compagnie d'assurance:

Numéro de la police d'assurance:

Référence: Journal Pages Jaunes

  Un de nos patients

Je comprends bien et conviens que je suis personnellement responsable du règlement des honoraires pour services rendus qui me seront facturés directement. Je comprends aussi que si je devais suspendre ou mettre fin aux soins et traitements, tous les honoraires pour services professionnels rendus seront exigibles et payables immédiatement.

Signature du parent obligatoire si moins de 18 ans

Signature: _______________________________

Date (J/M/A)

Dr Sylvain Desforges, B.Sc., D.C., D.O., N.D., Naturopathe
Vous pouvez me contacter au:
Tél.: St-Jean-sur-Richelieu (450) 348-4477 ou Laval (450) 663-7444
Courriel: admin@drdesforges.com
Web: www.drdesforges.com
  Voir cet article en format PDF Imprimer cet article Envoyer cet article

Naviguer à travers les articles
Article précédent Historique de santé

Autres Articles en Naturopathie

Articles en Homéopathie

Naturopathie


 
 
Une deuxième opinion pour vos maux de dos SOS hernie discale décompression neuro vertébrale SOS tunnel carpien laser doux SOS bursite laser doux blessure sportive et laser doux SOS herniated disc spinal decompression Décompression neurovertébrale hernie discale maux de dos chroniques Chiroblog, le blog chiropratique du Québec SOS bursite laser doux blanchiment des dents professionnel Centre chiropratique, ostéopathie, décompression neuro vertébrale, laser doux, radiographies en mouvement à Saint-Jean-sur-Richelieu chiropraticien, ostéopathe à Saint-Jean-sur-Richelieu et Laval