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Bienvenue dans la section "Naturopathie" de la clinique chiropratique du Sylvain Desforges, chiropraticien

Ici, vous trouverez tout ce que vous vouliez savoir concernant la naturopathie.

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Historique de santé

Publié par Drdesforges le 9/7/2006 (2940 lus)

Nom:

Prénom:

SYMPTÔMES SUBJECTIFS

Problèmes (douleurs ou symptômes) principaux ?

Depuis quand ?

Chute Oui Non Date (J/M/A)

Expliquez la chute:

Accident Oui Non Date (J/M/A)

Expliquez l'accident:

Mes douleurs me gène dans les activités suivantes:

Travail Sommeil Marcher S'asseoir Debout Auto Sports

Pencher Tourner la tête: Droite Gauche

Autre

Je ressens mes symptômes: Constant Intermittent Variable

Mes symptômes sont aggravés: Avec mouvement Sans mouvement

Mes symptômes sont ressentis comme: Point Douleur diffuse Douleur irradiante

Lourdeur Engourdissement Perte de mobilité Perte de force

Perte de sensation

Encerclez les endroits ou vous ressentez des douleurs ou symptômes sur le modèle suivant:

Vous pourrez encercler seulement après avoir imprimer ce document.

Souffrez-vous de:

	OUI	NON		OUI	NON
Allergies			Étourdissements
Anxiété			Perte d'équilibre
Asthme	Asthme>	Asthme>	Otites	Otites>	Otites>
Bronchite			Énurésie (pipi au lit)
Colite			Nausée
Constipation			Vision embrouillée
Douleurs menstruelles			Perte de mémoire
Brûlement d'estomac			Perte de concentration
Zona			Dépression
Hypertension			Acouphène
Hypotension			Insomnie	Insomnie>	Insomnie>
Nervosité			Maladie cardio-vasculaire
Neurose			Diabète
Palpitation			Migraine
Paralysie faciale			Fatigue chronique
Névralgie faciale			Coliques
Sinusites			Fibromyalgie

Autres problèmes de santé:

Dr Sylvain Desforges, B.Sc., D.C., D.O., N.D., Naturopathe
Vous pouvez me contacter au:
Tél.: St-Jean-sur-Richelieu (450) 348-4477 ou Laval (450) 663-7444
Courriel: admin@drdesforges.com
Web: www.drdesforges.com